Dimercaprol B.A.L (@AEMPSGOB)

Un antídoto es una sustancia quimica cuya función es contrarrestar los efectos de un veneno, toxina, sustancia química ó fármaco.

El dimercaprol (BAL), es un agente quelante que se utiliza como antídoto de las intoxicaciones por plomo, arsénico, sales de oro y mercurio. Actualmente este fármaco no se encuentra comercializado en España y solo puede adquirirse mediante solicitud a la Agencia Española de Medicamentos como Medicamento Extranjero. La presentación comercial de la que se dispone, presenta una leyenda en el cartonaje bastante ambigua (ver foto) ,ya que la composición viene expresada como gramos por 100 ml de solución inyectable. El error puede darse porque cada ampolla de 2 ml contiene realmente 200 mg de dimercaprol. La dosis a la que se utiliza el B.A.L es a 3 mg/kg por lo que, para un paciente de 70 kg le correspondería una dosis aproximada de 200 mg (1 ampolla) administrada cada 4 horas en los dos primeros días, cada 6 horas  el 3er día y los siguientes 10 días cada 12 horas. La forma de expresión de la composición en el cartonaje podría llevar a error, pudiendo interpretarse que cada ampolla contiene 10 gramos de antídoto y produciéndose una infradosificación de dimercaprol y siendo el tratamiento por tanto ineficaz y no consiguiendo revertir la intoxicación.
 

Es muy importante que la forma de expresión de la composición en el material de acondicionamiento, prospecto o ficha técnica vaya acorde con la composición de cada unidad de medicamento (en nuestro caso, cada ampolla)  para evitar errores en la interpretación de la cantidad de fármaco que contienen.

Agradecemos a @quequesierra su colaboración compartiendo esta foto.

Nos despedimos con esta entrada hasta el año que viene. Desde #StopErroresMed os deseamos una FELIZ NAVIDAD!!

HISTORIA DE UN ÉXITO DE NOTIFICACIÓN (#Lainco, @AEMPSGOB)

Esta semana variamos la temática habitual de las entradas, y en vez de alertar sobre la isoapariencia de dos medicamentos, contamos la  historia de como su notificación puede provocar que el laboratorio fabricante cambie el material de acondicionamiento de los medicamentos implicados, con el fin de prevenir errores de medicación.

Hace algunos años el laboratorio farmacéutico Lainco introdujo en el mercado dos medicamentos cuyo envase era muy similar en diseño y color:

Como vemos en la imagen de arriba, el parecido es evidente, además el hecho de que los dos medicamentos compartan indicación terapéutica y forma farmacéutica aumenta las posibilidades de  confusión a la hora de la dispensación y de la administración.

Este error podría tener importancia clínica cuando un paciente  con encefalopatía hepática esté siendo tratado con Lactulosa para reducir los niveles sanguíneos  de  amonio y se administre Emuliquen Laxante  en su lugar, pudiendo agravar el cuadro e incluso provocar diarreas importantes y alteraciones hidroelectrolíticas. Además hay algunos grupos de pacientes donde no se recomienda administrar Emuliquen  laxante (embarazadas, niños, etc)  pero si Lactulosa.

 Tras las notificaciones que se hicieron desde toda España, y como vemos en la foto de abajo, el laboratorio optó por rediseñar completamente los sobres de Lactulosa y Emuliquen Laxante:

Desde #StopErroresMed  hoy nos gustaría resaltar la importancia de la notificación  no sólo de medicamentos cuyos envases sean similares, sino también de cualquier reacción adversa relacionada con los medicamentos.

Recordamos también la "obligatoriedad" por parte de los profesionales sanitarios de notificar este tipo de acontecimientos, y  la posibilidad de que el ciudadano también notifique voluntariamente si lo considera oportuno.

Para terminar me gustaría dar las gracias a l@s farmacéutic@s  implicados en esta notificación y que han participado en esta entrada.

Muchas gracias!

Enlace para notificar RAM e Isoapariencia de Medicamentos

#NoSinEvidencia

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

Con la publicación de esta entrada, desde #StopErroresMed queremos apoyar esta iniciativa promovida por profesionales sanitarios.  

Soluciones electrolíticas (@Grifols_Press, @AEMPSGOB)

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Mantener la homeostasis y el equilibrio electrolítico es de vital importancia en especial en pacientes críticos. Cuando existen desequilibrios en las concentraciones de iones séricos puede iniciarse terapia hidroelectrolítica de reposición. Los objetivos de esta terapia son la conservación de estado de líquidos, mantenimiento de la volemia, y conseguir una osmolaridad plasmática y diuresis adecuadas.

Los aportes estándar de electrolitos suelen estar bien definidos para cada grupo de pacientes aunque pueden variar bastante dependiendo de la patología subyacente, por lo que estos aportes pueden ser superiores a los valores estándar si la patología así lo requiere.

El problema viene cuando ocurren errores en el ajuste de los iones debido a diversos factores, ya que un desequilibrio en el aporte de los mismos puede provocar graves descompensaciones en los pacientes agravándose ésta situación cuando el paciente es un paciente crítico y aun más si es un paciente pediátrico crítico.

Los errores que pueden ocurrir en la elaboración ó administración de soluciones electrolíticas se acrecentan cuando existen presentaciones comerciales similares. Éste es el caso que nos ocupa hoy en el que mostramos la enorme similitud de las ampollas comerciales de Fosfato Monosódico 1M y Cloruro Sódico 2M ambas del laboratorio Grifols.

Nos consta que han ocurrido errores de administración con estas presentaciones comerciales ya que una farmacéutica hospitalaria se han puesto en contacto con #StopErroresMed para comentarnos un caso real que ha ocurrido en el hospital donde trabaja. Como consecuencia de una cadena de errores se administró un fármaco que no le correspondía a un paciente pediátrico crítico.

La secuencia del error fue la siguiente: Desde Farmacia se dispensó mal un pedido que contemplaba varios medicamentos para la planta (UCI pediátrica). Este pedido no fue revisado a su llegada a la unidad a la que iba destinado y el fármaco objeto del error fue colocado en el casillero que no le correspondía. Finalmente no se comprobó el etiquetado del fármaco antes de su administración, por lo que el fármaco fue administrado al paciente, el cual llevaba prescrito Cloruro sódico y le fue administrado Fosfato Monosódico. Afortunadamente el error no tuvo consecuencias ya que fue advertido al ir a administrar la segunda dosis del fármaco, pero este tipo de errores mantenidos en el tiempo podrían provocar graves descompensaciones electrolíticas que, sobre todo en pacientes críticos pueden ser complicadas de corregir provocando graves consecuencias y ser fatales.

Es de gran importancia para minimizar este tipo de errores que estas ampollas puedan identificarse adecuadamente mediante un código de colores ya que suelen utilizarse mucho en elaboración de mezclas para hidratación, en nutrición parenteral, etc y en definitiva en mezclas con muchos componentes y complejas.

Agradecemos la colaboración de la farmacéutica que nos hizo llegar este error y que nos relató el caso que ocurrió en su hospital.

Sospechosos habituales (I): DIGOXINA IV (@AEMPSGOB)

Hace unos meses la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios comunicó que una de las dos presentaciones disponibles de Digoxina intravenosa comercializadas en nuestro país iba a sufrir un desabastecimiento temporal a nivel nacional debido a problemas de fabricación por parte del laboratorio (TeoFarma).

Alerta de la AEMPS

Las presentaciones IV que existen comercializadas  en España son :

 DIGOXINA TEOFARMA 0,25 mg/ml  1 ml  SOLUCION INYECTABLE

  DIGOXINA KERN PHARMA 0,25 mg/ml   2 ml SOLUCION INYECTABLE

Resulta más que evidente que  las autoridades sanitarias no deberían permitir la coexistencia en el mercado de   presentaciones farmacéuticas tan distintas cuando hablamos de medicamentos de estrecho margen terapéutico.

La cuestión es que a partir del cambio de presentación  se han detectado errores de medicación en varios hospitales, ya que la Digoxina de Kern Pharma contiene el DOBLE  de principio activo que la de Teofarma.

Estos errores se producen por diferentes motivos tales  como la prescripción por ampollas en vez de por "mg", la falta de información acerca de la existencia de 2 presentaciones diferentes,  la mala costumbre de administrar una ampolla completa en vez de media, la gran carga asistencial que hace que a veces no leamos adecuadamente el etiquetado de los fármacos, etc...

El caso es que como todos sabemos, la digoxina es un medicamento de estrecho margen terapéutico, con un  perfil de eficacia-seguridad complejo y que además se ve afectado farmacocinética y farmacodinámicamente  por otros medicamentos administrados concomitantemente. Es por todo esto que se considera a la digoxina como un medicamento de alto riesgo, siendo necesaria su monitorización para evitar  cualquier efecto adverso que pueda producirse. En este caso  en concreto, un error  contínuo por la administración de la ampolla de Kern Pharma en vez de la de Teofarma podría llegar a intoxicar al paciente y tener consecuencias clínicamente importantes para él, pudiendo ser incluso letal.

Desde #StopErroresMed queremos hacer llegar esta información y concienciar tanto a profesionales prescriptores como al personal de enfermería que tiene que administrar el medicamento, con el fin de prevenir este tipo de errores de medicación que son fácilmente evitables.

Para terminar, y como podemos leer  en el artículo que enlazamos debajo, desde la farmacia comunitaria también se puede realizar una labor muy importante en la educación de pacientes que están en tratamiento con digoxina (y con otros medicamentos de estrecho margen terapéutico también por supuesto), aportando información sencilla y útil al paciente a favor de la adherencia terapéutica y la prevención de errores de medicación. Desde aquí nuestro reconocimiento.

Artículo titulado "Errores" del Blog "El rincón del Linimiento" por Francisco Rua

Fuente de la foto: Circular de la SEFH

Velcade IV y SC. @AEMPSGOB

Hoy tenemos una colaboradora de excepción en Stop Errores de Medicación, Nory Gómez Sayago, F.E.A del Hospital General de Segovia, a la que agradecemos mucho su colaboración y su apoyo desde el inicio del proyecto. Esperamos que os guste su entrada y os animamos a colaborar en el blog igual que lo ha hecho ella. Un saludo

Velcade IV y SC

           Un error de medicación puede llegar a producirse por muchos factores,  hasta ahora se han comentado en este blog las similitudes en el acondicionamiento de los fármacos que pueden dar lugar a error, pero también hay otros muchos que debemos tener en cuenta.

Hoy quiero comentar un error que ocurrió en nuestro Servicio de Farmacia por tener una misma presentación de un fármaco para preparación por 2 vías diferentes de administración: Se trata de Velcade (Bortezomib), un fármaco utilizado en el tratamiento del  mieloma múltiple. Hasta el 2012 este fármaco  se había utilizado de manera intravenosa pero a raíz de nuevos estudios se vió que la administración por vía subcutánea reducía la toxicidad.

El vial de Velcade 3,5 mg debe reconstituirse con 3,5 ml de SF para administración intravenosa y queda a una concentración de 1mg/ml, y para vía subcutánea se reconstituye con 1,4 ml de SF obteniéndose una concentración de 2,5 mg/ml.

Lo que ocurrió en nuestro Hospital fue que la persona encargada de la preparación del fármaco en la cabina de citostáticos, aunque en la hoja de preparación tenía indicada los cálculos de la dilución del vial para vía subcutánea, lo diluyó como lo había hecho hasta entonces para vía intravenosa  y por tanto quedaba a una concentración menor (1mg/ml), pero cargó la cantidad calculada por el farmacéutico (para vía subcutánea), por tanto el paciente recibió sólo un 40% de la dosis prescrita. Afortunadamente en cuanto nos percatamos del error hablamos con el hematólogo y se consiguió subsanar sin que hubiera repercusión grave para el paciente.

Lo que nos ocurrió a nosotros no es un hecho aislado, en el estudio en fase III de no inferioridad de Moreau sobre administración subcutánea versus la intravenosa, ocurrieron este tipo de errores en la vía de administración en 3 pacientes.

Tener un mismo fármaco para diferentes vías de administración, con las consiguientes diluciones distintas que hay que realizar también es causa potencial de errores. Es muy importante que nos anticipemos a estos posibles errores y realizar una adecuada formación de todo el personal implicado en la farmacoterapia de los pacientes así como que el personal ya formado se recicle con cierta asiduidad.

Leonor Gómez Sayago (@ngsayago)

Facultativa Especialista en Farmacia Hospitalaria

Hospital General de Segovia

Error grave con PROSTAGLANDINAS @pfizer_spain @AEMPSGOB

Hoy variamos un poco la temática de las entradas y vamos a contar

un caso real de un error de medicación en cadena que viví en primera

persona, el cual  afortunadamente no llego al paciente, pero que en cuyo caso podría haber tenido consecuencias fatales.

Ocurrió un día de guardia hace ya unos meses. Revisando las dispensaciones observamos que se había dispensado el siguiente medicamento:

Como  se aprecia en la foto, la prescripción invita a la equivocación ya que no especifica la Prostaglandina a la que se refiere ni la vía de administración,  aunque  si  indica la dosis y el vial a dispensar (que son erróneos).

Al  comprobar que el medicamento era para una paciente de 22 días saltaron las alarmas y preguntamos a la auxiliar de farmacia cual de las 2 prostaglandinas había sido dispensada:

La auxiliar nos señaló que dispensó  el vial de PROSTAGLANDINA E2 (Dinoprostona EV). Inmediatamente hablamos con el enfermero responsable de la paciente y por suerte todavía no le había administrado el medicamento.

Como recordatorio rápido decir que la Prostaglandina E2 o Dinoprostona por vía  endovenosa se utiliza como oxitócico en casos de abortos tardíos, muerte fetal intrauterina y mola hidatiforme.  Al ser un estimulante del músculo liso, uno de los efectos adversos esperables de la sobredosificación con Dinoprostona son las alteraciones cardiovasculares, pudiendo llegar a producir para cardíaca y muerte fetal.

Evidentemente la prescripción se refería al Alprostadilo (que es químicamente  la Prostaglandina E1), usado en neonatología para mantener abierto el ductus arteriosus previo a cirugía.

Fueron varios los factores desencadenantes de esta serie de errores:

- Orden verbal del médico al enfermero para que le administrara "Prostaglandina".

-  Equivocación del enfermero al transcribir la orden tras mirar el Medimecum buscando a lo que se refería el médico.

- Desconocimiento por parte de la auxiliar de farmacia de que coexistían 2 prostaglandinas diferentes y no consultar la dispensación con un farmacéutico.

Aunque el material de acondicionamiento es similar en ambos medicamentos, en este caso no fue el  motivo del error. En cualquier caso, y para evitar futuros incidentes convendría una mayor diferenciación entre los envases, además de algún cambio en la denominación  del nombre comercial y/o del principio activo, en aras de una mayor homogeneidad.

Como anécdota, decir que tras éste incidente hicimos varios simulacros de dispensación, donde demostramos que todos los auxiliares hubieran dispensado el fármaco erróneo. A continuación se dio la formación correspondiente y se pusieron carteles informando del riesgo de confusión.

Para concluir, y barriendo un poco para casa,  cabe destacar el papel que tenemos los Farmacéuticos de Hospital en cuanto a la prevención y detección de errores de medicación, así como en su comunicación a otros profesionales que están día a día en contacto con medicamentos.

Agradecemos enormemente la difusión de esta entrada con el fin de que llegue a la mayor cantidad de profesionales sanitarios posible y evitar así otro incidente similar.

Noticia de un error de medicación en neonato con resultado fatal

 Comunicación para las XII Jornadas de Farmacovigilancia 2013 relatando el caso arriba expuesto

y su Póster