Mantener la
homeostasis y el equilibrio electrolítico es de vital importancia en especial
en pacientes críticos. Cuando existen desequilibrios en las concentraciones de
iones séricos puede iniciarse terapia hidroelectrolítica de reposición. Los
objetivos de esta terapia son la conservación de estado de líquidos,
mantenimiento de la volemia, y conseguir una osmolaridad plasmática y diuresis
adecuadas.
Los aportes estándar
de electrolitos suelen estar bien definidos para cada grupo de pacientes aunque
pueden variar bastante dependiendo de la patología subyacente, por lo que estos
aportes pueden ser superiores a los valores estándar si la patología así lo
requiere.
El problema viene
cuando ocurren errores en el ajuste de los iones debido
a diversos factores, ya que un desequilibrio en el aporte de los mismos puede
provocar graves descompensaciones en los pacientes agravándose ésta situación
cuando el paciente es un paciente crítico y aun más si es un paciente
pediátrico crítico.
Los errores que
pueden ocurrir en la elaboración ó administración de soluciones electrolíticas
se acrecentan cuando existen presentaciones comerciales similares. Éste es el
caso que nos ocupa hoy en el que mostramos la enorme similitud de las ampollas
comerciales de Fosfato Monosódico 1M y Cloruro Sódico 2M ambas del laboratorio
Grifols.
Nos consta que han
ocurrido errores de administración con estas presentaciones comerciales ya que
una farmacéutica hospitalaria se han puesto en contacto con #StopErroresMed
para comentarnos un caso real que ha ocurrido en el hospital donde trabaja. Como
consecuencia de una cadena de errores se administró un fármaco que no le
correspondía a un paciente pediátrico crítico.
La secuencia del
error fue la siguiente: Desde Farmacia se dispensó mal un pedido que
contemplaba varios medicamentos para la planta (UCI pediátrica). Este pedido no
fue revisado a su llegada a la unidad a la que iba destinado y el fármaco
objeto del error fue colocado en el casillero que no le correspondía. Finalmente
no se comprobó el etiquetado del fármaco antes de su administración, por lo que
el fármaco fue administrado al paciente, el cual llevaba prescrito Cloruro sódico y le fue administrado Fosfato Monosódico. Afortunadamente el
error no tuvo consecuencias ya que fue advertido al ir a administrar la segunda
dosis del fármaco, pero este tipo de errores mantenidos en el tiempo podrían
provocar graves descompensaciones electrolíticas que, sobre todo en pacientes
críticos pueden ser complicadas de corregir provocando graves consecuencias y
ser fatales.
Es de gran
importancia para minimizar este tipo de errores que estas ampollas puedan
identificarse adecuadamente mediante un código de colores ya que suelen
utilizarse mucho en elaboración de mezclas para hidratación, en nutrición
parenteral, etc y en definitiva en mezclas con muchos componentes y complejas.
Agradecemos la
colaboración de la farmacéutica que nos hizo llegar este error y que nos relató
el caso que ocurrió en su hospital.
