jueves, 25 de diciembre de 2014

FELIZ 2015 (y sin errores de medicación)



Desde STOP Errores de Medicación les deseamos a todos 

FELIZ NAVIDAD y que 2015 traiga mucha salud, además sueños e ilusiones por cumplir. 

A nosotros se los presenta 2015 con algunos cambios importantes y proyectos muy interesantes. Les iremos informando según vayan avanzando.

Gracias a todos por el apoyo, por estos meses de participación y por compartir nuestros contenidos, esperamos seguir contribuyendo a la mejora en la seguridad del paciente en lo  referente a medicamentos.


lunes, 22 de diciembre de 2014

"Dale color a tu dosis unitaria" @HNParaplejicos

El Servicio de Farmacia del Hospital de Parapléjicos de Toledo presenta (noticia) una iniciativa para contribuir a la disminución de errores con medicamentos que tienen que dosificarse de manera unitaria dentro del hospital (unidosis).

En este vídeo ellos mismos cuentan en que consiste su proyecto. 

Como vemos en la imagen , si cortásemos individualmente el blister para dosificar individualmente se perdería la información del medicamento : Nombre, dosis, lote y caducidad".


Muchos de estos medicamentos no vienen individualmente identificados con su lote y caducidad, por lo que tienen que reacondicionar. Tradicionalmente se han tenido que "reenvasar" para asegurar que siempre el medicamento está correctamente identificado.

Reenvasado tradicional
Para ello desde el Servicio de Farmacia han optado por reetiquetar en lugar de reenvasar los medicamentos con la misma apariencia.


Reetiquetado tras "darle color"

Felicidades a los autores por llevar a cabo este proyecto.

lunes, 15 de diciembre de 2014

Pequeños cambios, GRANDES logros #KernPharma

En Stop Errores de Medicación hablamos habitualmente de posibles situaciones que son susceptibles de provocar errores de medicación, tales como look/sound-alike, posibles errores con concentraciones, errores de administración, etc.
Pero también nos gusta difundir mejoras y cambios que se producen en este área y que ayudan a que estos errores no se produzcan (como el caso del Emuliquen laxante - Lactulosa Lainco).
Desde que iniciamos el proyecto en varias ocasiones nos hemos hecho eco de la isoapariencia entre los medicamentos comercializados por laboratorios de genéricos, ya que suelen comercializar muchos principios activos y todos ellos tienen la misma isoapariencia (look-alike). Pues bien, esta semana nos sorprendia gratamente un cambio de acondicionamiento primario que ha realizado el laboratorio Kern Pharma en las distintas presentaciones del fármaco Diazepam (5 mg y 10 mg). Como se puede observar en la fotografía (Compartida en twitter por @ngsayago) anteriormente ambas dosis tenían el mismo aspecto por lo que era muy difícil su identificación. Con el nuevo formato la dosis de 5 mg pasa a tener un color naranja mientras que la dosis de 10 mg pasa a ser de color azul. Este es un pequeño gran paso a la hora de la identificación de dicho fármaco.

Antes                       Ahora
Diazepam 5 mg  -->   Diazepam 5 mg
Diazepam 10 mg  -->   Diazepam 10 mg

Queremos agradecer a Kern Pharma que haya comenzado a tomar cartas en el asunto y haya empezado a prevenir errores de isoapariencia en sus medicamentos. Este es un buen ejemplo de cómo la industria escucha a los profesionales sanitarios y de cómo es nuestra aliada a la hora de la prevención de errores. Desde Stop Errores de Medicación les animamos a seguir implementando medidas en sus productos para que este problema se convierta en algo anecdótico. Esperamos haber sido una de las partes que hayan motivado este cambio y a la vez tendemos la mano a la colaboración ya que no hay mejor forma de mejorar que el diálogo y el entendimiento entre los profesionales implicados en la farmacoterapia de los pacientes.

jueves, 11 de diciembre de 2014

#EZDrugID , otra iniciativa contra la isoapariencia entre medicamentos cc @NicholasChrimes

Nace otra iniciativa en Australia vía twitter contra la isoapariencia de medicamentos:



Esta vez es un anestesista australiano (Nicholas Chrimes @NicholasChrimes ) el que denuncia la similaridad entre envases de diferentes medicamentos y propone su estandarización. Esta es una cuestión donde deben comprometerse y coordinarse autoridades sanitarias con laboratorios farmacéuticos con el objetivo primordial de mejorar la seguridad del paciente.

A este movimiento, que nació  el 7 de diciembre se han unido bastantes personas, no sólo enviando tuits con fotos de medicamentos, sino firmando una petición en change.org para mejorar el envasado y etiquetado de medicamentos, favoreciendo su distinción fácil para el ojo humano. Para ello propone estandarizar el aspecto externo de los medicamentos según las buenas prácticas que recogen las diferentes instituciones que velan por el uso seguro de los medicaentos.

Este movimiento, que ya tiene más de 300 firmantes en 2 días, y aunque esté dirigido a las autoridades Australianas , STOP ERRORES DE MEDICACIÓN  apoya esta iniciativa 100% firmándola, difundiéndola y animando a todos a que compartan fotos.

Desde aquí darle la enhorabuena y las gracias al creador de la iniciativa, nos parece que es necesaria la implicación popular y de los sanitarios para que cambie poco a poco esta situación que aumenta el riesgo de que se produzcan errores de medicación.



Podeís revisar la totalidad de las fotos y actividad en twitter con el hashtag  #EZDrugID.

miércoles, 10 de diciembre de 2014

El Estudio EMOPEM cc @grupoGEPEM @carmenlacasa @AYESTERAN @SEFH

El proyecto EMOPEM (Estudio Multicéntrico por Observación para la Prevención de Errores de Medicación) es un estudio multicéntrico y prospectivo desarrollado por el grupo GEPEM de la SEFH en el que se lleva analizando desde 2007 la tasa de errores hospitalarios que se producen en la etapa de administración de medicamentos.  
El objetivo principal es "mejorar la seguridad de los pacientes detectando errores de medicación y puntos críticos en los procesos de prescripción-validación-dispensación-administración  para posteriormente  diseñar e implantar medidas específicas de mejora para prevenir dichos errores".




Metodológicamente consiste en la observación directa y no disimulada de la manipulación, preparación y administración del medicamento por parte del personal de enfermería  a una hora determinada. Posteriormente el observador externo registra en la ficha modelo si ha detectado o no algún error de medicación comparándola con la orden médica, incluyendo las omisiones de dosis.

Cuando se cumpla el período de estudio cada investigador principal introduce los datos obtenidos en la base de datos nacional (Usuario:  demo; Contraseña : demo) para obtener la tasa de errores de medicación.




Hace unos días en mi hospital hemos empezado por primera vez a recoger datos, encontrándonos con una buena acogida en las plantas de hospitalización. 

Son realmente necesarios este tipo de estudios para obtener datos fiables de errores de medicación específicos de cada hospital de España (incluso de cada planta), para así posteriormente tomar las medidas oportunas y crear estrategias preventivas entre los diferentes profesionales sanitarios involucrados en el uso seguro y racional de los medicamentos.



Desde #STOPErroresMed queremos felicitar a las coordinadoras del proyecto, la Dra. Carmen Lacasa () y la Dr. Ana Ayesterán (), creemos que estas iniciativas aportan mucho valor científico . Estamos muy orgullosos de pertenecer a una sociedad científica que apuesta por este tipo de proyectos y los afronta con tanta ilusión. 

También agradecer a Inmaculada Plasencia (@iplagar), farmacéutica especialista del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria y comprometida con la prevención de los errores de medicación, por organizar y facilitar que se realice este estudio en mi hospital. 

Como conclusión final, lanzamos una cuestión: Si en cada hospital de España se calcula anualmente la tasa de infecciones nosocomiales, de reingresos, de úlceras por presión y otros  muchos parámetros de calidad de un hospital.

¿ Por qué no se realiza de la misma manera el cálculo de la tasa de errores de medicación anual en cada hospital como un parámetro de calidad en el uso del medicamento ?



Es evidente que sigue siendo necesario un cambio cultural del profesional y del sistema sanitario hacia una cultura de seguridad NO punitiva que favorezca la mayor comunicación y notificación de incidentes para así prevenir de manera más eficaz los errores de medicación.

jueves, 27 de noviembre de 2014

Lost in Translation: иностранные препараты (@AEMPSGOB, @GrupoGEPEM)

иностранные препараты: Medicamentos extranjeros  (Ruso)

Uno de los problemas al que nos enfrentamos día a día en las farmacias, es el problema de los desabastecimientos. Siempre ha existido este problema, pero actualmente la situación es alarmante ya que no hay semana en la que no recibamos una notificación de rotura de stock de algún medicamento.

Habitualmente, el problema se resuelve de forma más o menos sencilla, adquiriendo el medicamento a otro laboratorio o cambiando de genérico por ejemplo.
El principal problema se produce cuando el medicamento en cuestión no está comercializado por otro laboratorio y además no existen alternativas terapéuticas para sustituirlo.
Es en este caso cuando la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (@AEMPSGOB) se ve obligada a importar el fármaco para paliar este desabastecimiento y como medida provisional hasta que el suministro esté garantizado. Además, la AEMPS también importa medicamentos de otros países cuando éstos no están comercializados en nuestro país y son solicitados para determinadas patologías y hasta que sean aprobados a nivel nacional.


El problema que nos estamos encontrando, es que algunos de estos medicamentos son importados de países con idiomas e incluso alfabetos muy diferentes de lo que habitualmente estamos acostumbrados (español, inglés, italiano, etc..). Esto puede provocar problemas graves debido a una incorrecta identificación del fármaco. Además estos medicamentos importados no siempre tienen la misma dosis o concentración de medicamento que el medicamento nacional, por lo que además de posibles errores de identificación podrían producirse errores a la hora de la dosificación y por tanto sobre o infradosificación. 

Por este motivo, debemos prestar especial atención cuando recibamos medicamentos importados de otros países para evitar males mayores. 




Desde las farmacias debemos identificar adecuadamente el medicamento indicando claramente:
  • Nombre del principio activo 
  • Dosis 
  • Concentración (si procede)
  • Volumen (si procede) 
  • Forma farmacéutica  
Además debemos informar debidamente a todo el personal que vaya a manejar el fármaco de que es un medicamento extranjero y alertarles sobre posibles diferencias con respecto al medicamento nacional.

Os dejamos a continuación varios ejemplos de medicamentos que se han importado recientemente en España. Gracias a @xetxeak, @TeresaHumv y @juanhidal por compartirlos a través de Twitter.


Cefixima Suspension (Bulgaria)


BCG intravesical (China)




Droxidopa

martes, 25 de noviembre de 2014

Errores con medicamentos Liposomales @ismp1 @aemps

Hemos hablado varias veces de las confusiones que se producen con medicamentos debido a su similar apariencia fonética o visual (sound-alike /look-alike drugs). Se han reportado numerosos casos a los organismos oficiales, y en el día a día vemos como tanto pacientes como profesionales sanitarios muchas veces nos confundimos con los nombres de los medicamentos debido a su similitud.

Hoy dedicamos esta entrada a hablar de los errores de medicación producidos en un tipo especial de medicamentos, los que están formulados dentro de liposomas.

¿QUÉ ES UN MEDICAMENTO LIPOSOMAL?

Son medicamentos cuyo principio activo se encuentra embebido dentro de unas vesículas lipídicas de pequeño tamaño (100-200 nm) llamadas "liposomas", formadas principalmente por una bicapa fosfolípidos. 


Las formas liposomales de fármacos permiten un mejor acceso del medicamento al tejido diana, a la vez que los efectos secundarios se ven reducidos significativamente con respecto a la forma no liposómica. 

Las dosis del medicamento cuando está formulado en forma liposomal varía con respecto a la normal, siendo sus requerimientos menores debido a su gran capacidad para llegar a la biofase. Esto conlleva que en caso de confusión entre medicamentos, el error lleve a administrar dosis mayores al paciente, y pudiendo provocar así un daño clínicamente significativo al paciente, incluído la muerte.

La forma de nombrar estos medicamentos únicamente difiere del principio activo en el "apellido" LIPOSOMAL tras el nombre del fármaco. He aquí una de las fuentes potenciales de error.

CASOS REALES

Se han descrito y notificado numerosos casos de errores de medicación debido a la administración errónea del medicamento "no liposomal", siendo en algunos casos un error mortal:

1) Amfotericina B "complejo lipídico" (Abelcet) - Amfotericina B sulfato sódico de colesterilo (Amphocil) - Amfotericina liposomal (Ambisome)*:
    - Caso mortal por dispensar y administrar Amfotericina B desoxicolato en lugar de Liposomal.
    - 2 casos pediátricos de sobredosis con Amfotericina desoxicolato (2008).
    - Muerte tras 2 dosis de Amfotericina B desoxicolato a dosis de Amfotericina B liposomal (2006).
    - Otro caso mortal similar a los demás.

                                                Fuente: A guide to prevention chemotherapy medication errors

*NOTA: En España sólo hay 3 formulaciones diferentes de Amfotericina B comercializadas, no estando la forma de desoxicolato, que es con la que se han reportado mayor número de errores.


La doxorubicina es una antraciclina usada en varios esquemas de tratamiento contra el cáncer, incluidos el de mama, ovario y algunos linfomas y leucemias. Sin embargo su forma liposomal suele reservarse para Sarcoma de Kaposi, pacientes con riesgo de desarrollar cardiotoxicidad, etc.

La dosis de Doxorubicina convencional suele ser de 60-75 mg/m2, mientras de la forma liposomal se dosifica a 30-50 mg/m2 según la indicación.

                                                Fuente: A guide to prevention chemotherapy medication errors

Comentar que además de la dosis, estas formulaciones difieren en la forma de reconstitución/dilución y en la administración, por lo que una equivocación si que puede resultar relevante no sólo desde el punto de vista de la dosificación sino también de la perfusión intravenosa y su estabilidad fisicoquímica.

3) Daunorubicina – Daunorubicina liposomal. 

*Otro fármaco citostático formulado como liposomal y comercializado en España es la Citarabina (Depocyte).

4) El ISMP estadounidense alertó acerca de un error potencial que se podía producir entre la bupivacaína liposomal y el propofol, en este caso por el aspecto lechoso que tienen los dos medicamentos.


MEDIDAS PARA EVITAR ESTOS ERRORES:

    - Prescripción por nombre comercial.
    - Resaltar el tipo de formulación con mayúsculas (LIPOSOMAL ).
    - Usar algún Prefijo junto al nombre del medicamento (Lipo-Anfotericina B, Lip-Doxorrubicina).  Esto es    habitual en medicamentos "pegilados" como Peginterferón.
    - Alertas informáticas de dosis máxima.
   - Formación y educación a diferentes profesionales sobre estos medicamentos especiales. Creación de         boletines informando de posibles errores, destacando las medidas para prevenirlos.
    - No almacenar de manera adyacente los 2 tipos de formulaciones (pueden estar por orden alfabético)
    - Usar carteles o etiquetas que adviertan del tipo de formulación que es el medicamento.
   - Estandarizar la preparación de este tipo de preparaciones en el área de mezclas estériles de la farmacia, evitando así la preparación en planta del medicamento y estableciendo así un filtro más en el proceso (doble verificación).


Otros posibles errores debidos al "Apellido" del medicamento:


1) Trastuzumab - Trastuzumab emtasine : A raíz de esta posible confusión el ISMP cambió el nombre oficial de Trastuzumab emtasine a ADO-Trastuzumab. Durante los ensayos clínicos para la aprobación del medicamento ocurrieron dos errores mortales por este error.

2) Otro caso donde puede ocurrir alguna confusión o error es con los medicamentos Paclitaxel y Paclitaxel-albúmina (Nab-Paclitaxel). Deben tenerse las mismas precauciones y medidas preventivas  que los fármacos liposomales para evitar errores de medicación.


  BIBLIOGRAFÍA




  
(Michael Richard Cohen. American Pharmacist Associa, 2007)