martes, 30 de septiembre de 2014

1 año, 1000 gracias

Hace algo más de un año, el corazón de Stop Errores de Medicación comenzaba a latír. Con un pulso débil, pero con ganas de hacerse cada vez más fuerte.
Sus latidos cobraron cada vez más fuerza con cada tuit, cada entrada publicada, cada mención, cada "like".
Hoy, un año después, el corazón de #StopErroresMed late a más de 1000 revoluciones por minuto, una por cada uno de los seguidores que hacéis esto posible. Sin vuestro apoyo, sin vuestros aportes, este proyecto no podría seguir adelante.

Partimos de cero, tan de cero que los autores ni nos conocíamos y hoy, Stop Errores de Medicación ha crecido:

  • 1000 Seguidores en Twitter (en menos de 3 meses)
  • 1200 Fans en Facebook 
  • 22000 visitas en el Blog 


Unas cifras que no dejan de sorprendernos, pero que a su vez nos animan a que sigamos adelante con el proyecto, con más ilusión que nunca y con ganas de aportar ideas nuevas para que el objetivo del proyecto se cumpla, y logremos entre todos evitar que se produzcan errores de medicación.

Por todo esto, queremos dar 1000 gracias a todos los que habéis creído y apoyado este proyecto y os animamos a seguir colaborando con nosotros.

domingo, 28 de septiembre de 2014

Errores de medicación en el paciente crítico (VIDEO)

Esta semana hablábamos  acerca de errores de medicación en anestesia. A propósito de ello, nos parecía interesante enlazar un vídeo, en donde los Servicios de Anestesia y Farmacia del Hospital de Albacete, colaboran para impartir una ponencia acerca de errores de medicación en el paciente crítico. Esta charla iba dirigida al personal de enfermería y se centra en hablar del proyecto en el que ambos Servicios participan para disminuir el número de errores de medicación en el paciente crítico.



Desde @Stoperroresmed, nuestra enhorabuena a Esther Domingo (@EstherDCh) y Pablo Cuesta por el trabajo que están realizando y por la colaboración entre ambos servicios.




 Errores de Medicación en el paciente crítico


miércoles, 24 de septiembre de 2014

Errores de medicación en #Anestesia @SENSARorg @sedar_es

 Los errores de medicación  en anestesia son relativamente  frecuentes , tanto en el proceso de preparación o etiquetado del anestésico, como por infra o sobredosificarlos (el caso Michael Jackson). Sin embargo queremos destacar los errores causados por administrar un medicamento erróneamente, ya que al igual que los medicamentos como los citostáticos (1, 2, 3), traen consigo una elevada morbimortalidad y son de mayor interés para nosotros.

Hablamos de medicamentos (sobre todo Bupivacaína) que habitualmente se administran por vía epidural, por lo que este tipo de errores cuando se producen causan un daño importante al paciente y puede resultar en ocasiones hasta mortal.

En este artículo que enlazamos se relata como administraron Ácido Tranexámico (antifibrinolítico) por vía intratecal al confundirlo con Bupivacaína, ya que como vemos en la foto de abajo las ampollas de estos dos medicamentos se parecen bastante. El paciente sufrió convulsiones a los pocos minutos de administrarle el medicamento, pero afortunadamente  sobrevivió. Sin embargo estuvo ingresado 7 días aunque fue dado de alta sin secuelas neurológicas.


En otro caso similar, donde casualmente también se confundieron las ampollas de Bupivacaína con Ácido Tranexámico, una embarazada perdió la vida al administrar el antifibrinolítico por vía  intratecal en un intento de cesárea urgente. La mujer de 21 años, que estaba en su semana 37 de embarazo había ingresado con sangrados vaginales graves. Afortunadamente los 2 bebés sobrevivieron.


Otro caso de medicamento "look-alike" que se ha administrado accidentalmente por vía epidural en lugar de bupivacaína, es el cloruro potásico, cuyas ampollas tal y como como vemos en la parte inferior guardan un importante parecido entre sí.


En muchas ocasiones (no sólo con anestésicos locales) el error se produce por equivocación en la vía de administración, como por ejemplo podemos leer en esta nota del presidente del ISMP (@ismp1 en twitter ) que describe la muerte accidental de una mujer embarazada a causa de la administración por vía intravenosa de una solución de bupivacaína y fentanilo destinada a vía epidural. En la bibliografía existen bastantes casos similares como por ejemplo éste).


ALGUNOS TIPOS DE ERRORES Y ESTRATEGIAS PARA PREVENIRLOS:

El abanico de errores que se pueden cometer con los anestésicos es amplio:

    - Diferente principio activo por error en la administración.
    - Administración del anestésico con/sin vasoconstrictor, cuando está indicado sin/con .
    - Preparación errónea del principio activo, con una mayor o menor concentración.
    - Errores en el etiquetado o serigrafiado de los productos manipulados.
    - Velocidad de administración


Para intentar prevenir este tipo de errores es conveniente poner en práctica algunos buenos hábitos en el manejo de medicamentos, como pueden ser:


  - Doble chequeo (humano o electrónico) en el proceso de preparación y administración del medicamento .
  - Etiquetado estandarizado y validado, que sea legible y acorde a la normativa ISO de calidad.
  - Evitar el almacenamiento conjunto de determinados medicamentos  (similares en apariencia o nombre), así como almacenar de manera organizada los medicamentos más conflictivos.
   - Uso de bombas de infusión inteligentes que controlan la velocidad de administración.
  - Difusión de campañas informativas a profesionales sanitarios acerca de seguridad y prevención de errores de medicación  (ejemplo)
  -Establecer un sistema de detección y registro de errores para poder analizarlos y poder prevenirlos.


En general, estos errores de medicación, tanto en anestesia como en otras especialidades médicas se subestiman debido a la infranotificación que existe, a pesar de los importantes datos sobre la morbilidad que tienen los errores con medicamentos anestésicos (11,7% morbilidad menor, 4,7 % morbilidad mayor, 0,3% de muerte y en el 4,4% de los casos ocasionan el despertar bajo anestesia).

Para concluir  mostramos un caso de isoapariencia entre 2 medicamentos anestésicos que nos comunicaron desde quirófano:

Bupivacaína 5 mg/mL (INIBSACAIN) y Mepivacaína  10 mg/mL (SCANDINIBSA).

Estos dos medicamentos son anestésicos locales que, entre sus distintas indicaciones se encuentra la anestesia epidural. Se usan ampliamente en el hospital tanto en quirófanos como en plantas de hospitalización.

En este caso como la Mepivacaína tiene una dosis máxima de 400 mg y es usada también en las mismas indicaciones que la Bupivacaína.  En principio no cabría esperar una reacción adversa grave, aunque es complicado preveerlo.

Si bien las consecuencias clínicas de un error de medicación de este tipo son difíciles de pronosticar, no deja de ser un error fácilmente evitable si se cambiara el color de una de las ampollas.

Gracias a todos por leernos y seguirnos en  Twitter  y Facebook .

Bibliografía: