Errores por vía Intratecal [ #anestesia #oncologia ]

Siempre hemos resaltado en este Blog y por  Twitter la importancia de la seguridad en áreas como Anestesiología y Oncología en lo referente a la manipulación y administración de medicamentos.

Hoy queremos hablar de los errores con medicamentos que se producen por una vía de administración muy peculiar y peligrosa: La  intratecal.

La administración intratecal de medicamentos es un proceso invasivo y complejo, requiere de personal especializado y con experiencia en este tipo de técnica, debido sobre todo a la dificultad para ejecutar correctamente la punción lumbar (posición del paciente, ángulo de punción, etc.).

de punción, etc.).

Esta vía de administración es utilizada, entre otras cosas,  en procesos anestésicos de cirugías y en tratamientos oncohematológicos ya que con dosis pequeñas de fármaco obtenemos una efecto y localizado, mejorando así el perfil de efectos secundarios del medicamento si lo comparamos con  la vía intravenosa.

Otros fármacos que son administrados por esta vía son algunos antibióticos y analgésicos opioides.

La vía intratecal es de las más propensas a sufrir errores de medicación. Algunos factores que contribuyen a este hecho son:

- Uso de  jeringas reenvasadas no etiquetadas o incorrectamente etiquetadas.

- Errores a la hora de calcular la dosis necesaria (volumen, concentración, etc ).

- Dosis muy pequeñas en las que una variación pequeña o redondeo puede afectar al paciente.

- Urgencia para la ejecución de la técnica.

- Isoapariencia entre algunos medicamentos muy utilizados en anestesia (Bupivacaína) y otros.

Recordar que por vía intratecal no se puede administrar medicamentos que contengan conservantes o disolventes como el alcohol bencílico (ejemplo) . Un cambio de un medicamento por otro o de una presentación farmacéutica por otra puede resultar muy tóxico para el paciente.

Para prevenir estos errores siempre es conveniente que el personal implicado esté correctamente formado y entrenado, y que siempre las jeringas se identifiquen correctamente. También es conveniente que se establezcan y se cumplan protocolos de actuación y que se haga el doble chequeo antes de cada administración del medicamento.

En #STOPErroresMed ya hablamos de los errores que se cometen en Anestesia donde incluimos algunos que se producían por la vía intratecal.

En la bibliografía podemos encontrar multitud de artículos que describen casos en los que se administra un medicamento en lugar de otro por esta vía de administración y además debidos en muchos casos a la ISOAPARIENCIA entre las ampollas. algunos ejemplos:

- Ácido tranexámico en lugar de Bupivacaína ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ): Incluido errores mortales y en embarazada

- Atracurio en lugar de Bupivacaína

- Cefazolina

- VINCRISTINA :

    1) Muerte de una niña de 12 años en  2002

    2) Muerte de un hombre de 33 años en  2010

    3) Muerte de un hombre de 63 años en 2011

    4) 2 Muertes de una niña de 5 años y un hombre de 57 años en 2001

    5) 3 casos en 2009

    6) Un caso donde el paciente no falleció gracias a tratamiento 

El error de la VINCRISTINA INTRATECAL ha ocurrido desde 1968 más de 55 veces http://t.co/sIsEmpzfnh #StopErroresMed http://t.co/TwrvvJskYP
— STOP Errores Med. (@StopErroresMed) octubre 27, 2014

- Vindesina

- METOTREXATO:

    1) Error no mortal en 2 pacientes pediátricos donde se administró 125 mg en lugar de 12,5 mg

    2) Otro error donde se administró 120 mg en lugar de 12 a un paciente pediátrico.

- Morfina

- Tramadol

- CITARABINA:

    1) Administración de 5 veces más de dosis de Citarabina intratecal debido a confusión entre presentaciones farmacéuticas.

    2) Dos casos no mortales más de sobredosificación en niños.

Como vemos, este tipo de errores son muy frecuentes y peligrosos, por lo que es conveniente siempre extremar las precauciones  cuando se prescribe, se valida, se manipula, se dispensa y se administra cualquier medicamento por vía intratecal.

BIBLIOGRAFÍA

Nota ismp-gedefo vincristina intratecal

The Prevention of Intrathecal Medication Errors

Dosificación de fármacos en administración cerebroespinal 

Intrathecal errors

10 estrategias para prevenir errores de medicación

Queremos compartir con todos vosotros un documento que nos ha gustado mucho y cuya autora es la Dra. Idoia Beltrán Gárate (Univ. Navarra) y donde nos muestra ampliamente el tema de los errores que se producen con medicamentos.

Lo resumimos en 10 puntos:

1.- Formación específica en el uso seguro y adecuado de los medicamentos. 

2.- Hacer uso de las nuevas tecnologías para detectar y evitar errores (Prescripción electrónica asistida, protocolos posológicos y volumenes de medicación estandarizados, etc).

3- Reconocer medicamentos que se parecen en el nombre o en el envase externo. Siempre revisar dos veces antes de dispensar o administrar el medicamento.

4.- Prestar especial atención a los medicamentos de alto riesgo :

5.- Conciliar medicación entre los diferentes procesos asistenciales. [Guía grupo FASTER 2011]

6.- Cumplir los protocolos establecidos en el hospital.

7.- Informar y notificar los fallos y errores que se producen para mejorar los procesos y prevenir futuros errores [SINASP , NotificaRAM] .

8.- Controlar las condiciones de trabajo: Luminosidad, estrés, carga de trabajo, interrupciones, etc.

9.- Colaboración y ayuda multidisciplirar entre los diferentes colectivos involucrados en el uso del medicamento.

10.- Educar al paciente y  formarlo de la manera adecuada para que conozca su enfermedad y controle su medicación. 

Muchas gracias a la Dra. Bertrán por compartir una presentación de tanta calidad , esperamos que os haya gustado.

Caso real #STOPErroresMed I @Novartis @AEMPSGOB

Esta semana comentábamos por Twitter un caso real de error de medicación que llegó a producirse pero que no llegó al paciente ya que la enfermera antes de administrar el medicamento llamó a farmacia para ver "si era lo mismo" ya que había solicitado uno de los medicamentos y se había servido el otro.

En esta otra entrada ya hablamos de otro caso real que se produjo con Prostaglandinas y cuyos protagonistas eran un bebé y una embarazada.

Investigando un poco, se descubrió que el error se produjo desde la colocación de los medicamentos en la nevera tras recibir el pedido por parte del personal de almacén, ya que al tener apariencia similar y venir juntos en el pedido se colocaron en el mismo lugar de la nevera pensando que eran lo mismo. 

Al dispensar se produjo el siguiente error ya que no se comprobó que el medicamento que se estaba dispensando era el que realmente solicitaban desde la planta.

Simulect (Basiliximab) es un anticuerpo monoclonal usado como inmunosupresor en algunos tipos de trasplante. Se administra por vía intravenosa después del trasplante para evitar de el rechazo agudo del injerto.

Sandostatin  (Octreotida) es un análogo de la Somatostatina ampliamente utilizado y que está indicado enel tratamiento de las varices esofágicas, de fístulas y de algunos tumores endocrinos. Puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea.

Una dosis de cualquiera de estos medicamentos (sobre todo Basiliximab) puede producir un daño importante al paciente (inmunosupresión, hiperglucemia, etc).

Una vez más somos testigos de que las apariencias de los medicamentos engañan  y queda de nuevo demostrado que es importante tener siempre mucho cuidado en cada paso que se da en la cadena de uso del medicamento. 

SIEMPRE hay que leer (y releer) el medicamento que se receta, dispensa o administra.

De regalo dejamos otra foto similar a la de arriba y que nos llegó por twitter hace unos meses (gracias a Luis, @Benderapotheker  ).

EL CASO MESNA: Un "no error" de medicación.

Hoy en #STOPErroresMed cambiamos el discurso habitual y hablamos de un caso real donde el daño al paciente debido a un error de medicación con MESNA es prevenido  desde el laboratorio fabricante.

En otra entrada ya hablamos de como el laboratorio  farmacéutico que comercializa la Lactulosa  había variado el acondicionamiento de ese medicamento para no confundirlo con Emuliquen laxante. Un claro ejemplo de como prevenir errores por isoapariencia desde la industria farmacéutica.

Los datos de mortalidad por errores que se producen en la cadena de uso del medicamento no son nada despreciables (7000 muertes anuales en Estados Unidos ). En muchas otras situaciones  los errores  solo provocan un daño leve o grave en el paciente, aunque la mayoría de errores de medicación es cierto que no producen ningún efecto adverso o son leves y reversibles.

Ya hemos comentado en otras ocasiones que  existen  numerosas maneras de prevenir errores durante la cadena de uso de los medicamentos, algunas pueden ser:

- Establecer protocolos de planta para la manipulación de medicamentos (diluciones, velocidad de administración, etc).

- Intentar hacer siempre que se pueda el "doble check" en cada paso desde la manipulación hasta la administración del medicamento.

- Formación específica a personal de enfermería sobre medicamentos de alto riesgo y sobre seguridad en la manipulación de fármacos.

- En caso de isoapariencia entre dos medicamentos, y en la medida de lo posible cambiar de laboratorio proveedor en uno de los casos.

- Reducir lo máximo posible la cantidad de presentaciones farmacéuticas disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital. Así se pueden reducir las equivocaciones de dosis, diluciones y volúmenes.

- Establecer estrategias para detectar errores de medicación dentro del hospital para su posterior análisis e implementación de  acciones con el fin de prevenir esos errores en el futuro.

EL CASO MESNA

En España existen dos presentaciones farmacéuticas disponibles para el principio activo MESNA:

                                                                        

-          MESNA G.E.S o MUCOFLUID 200 mg/mL [600 mg en 3 ml, para NEBULIZACIÓN o INSTILACIÓN ENDOTRAQUEOPULMONAR]: Uso en patología respiratoria como mucolítico (mucoviscidosis).

-      UROMITEXAN 100 MG/mL [200 mg en 2 ml, vía INTRAVENOSA] : Uso para prevenir la cistitis hemorrágica en pacientes  tratados con Ciclofosfamida o Ifosfamida*.

 *Estos dos medicamentos citostáticos ya tuvieron su entrada en  #STOPErroresMed debido a su isoapariencia.

                                                                  

 En principio los errores con MESNA se pueden producir en varias etapas del proceso:

- Prescribir una dosis insuficiente (la sobredosificación es difícil).

- Dispensación de la otra forma farmacéutica cuando se prescribe por principio activo

- Administración: Equivocarse en la vía de administración o en el horario (ya que es importante para la protección de la mucosa urotelial de la vejiga la administración del MESNA acorde a la administración  la Ciclofosfamida o Ifosfamida).

En el caso que nos ocupa hoy, una enfermera de planta llamó a farmacia para preguntar por la preparación del MESNA que tenía que administrar a un paciente oncológico en tratamiento con Ciclofosfamida. Durante la conversación con el farmacéutico se descubrió que ya había sido administrado una dosis intravenosa de MESNA G.E.S para nebulización (Mucofluid) en lugar del UROMITEXAN, que es la presentación farmacéutica apropiada para vía intravenosa.

Si leemos la ficha técnica del MUCOFLUID (párrafo de debajo), afortunadamente el laboratorio fabricante advierte que en caso de error de vía de administración el paciente no correría peligro ya que las ampollas están fabricadas según los requerimientos de ampollas intravenosas.

 Ficha Técnica de MESNA G.E.S en la que se advierte del posible caso de error de administración

El MESNA es un fármaco de amplio intervalo terapéutico , y en el supuesto caso de que se produzca sobredosificación, los efectos secundarios del MESNA son escasos, leves y reversibles (náuseas, vómitos y mal sabor de boca principalmente). 

Nuestro paciente no sufrió ningún efecto adverso debido a este error y la enfermera fue informada de la presentación farmacéutica correcta que tenía solicitar para la próxima dosis de MESNA.

Tras buscar bibliografía sólo hemos encontrado esta referencia a un error de medicación con MESNA que es similar a nuestro caso. Se administró por vía intravenosa 8 dosis de MESNA para nebulización.

En el Blog de la AAFH, en este boletín del  ISMP España de 2008 y en esta nota de la AEMPS vemos otros ejemplos de errores de medicación por confusión en la vía de administración (nebulización por intravenosa). Algunos con consecuencias graves para el paciente tras administrar Salbutamol o Adrenalina.

Si conoces algún ejemplo de isoapariencia entre ampollas para nebulización y ampollas IV puedes hacernoslo llegar a #STOPErroresMed  por Twitter/Facebook o a nuestros emails si lo prefieres.

Gracias por leernos y compartir! 

BIBLIOGRAFÍA:  

  Ficha técnica Uromitexan y Mucofluid

Chemocare MESNA

Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors

Prevención de errores de Medicación (ISMP-España)

10 Estrategias para prevenir errores demedicación 

Impacto Stop Errores de Medicación: Resultados

Después de un año desde el inicio del proyecto, creímos que este era un buen momento para medir el impacto del mismo y ver en qué aspectos podíamos mejorar.
Los resultados obtenidos de este análisis han sido presentados en el 59 Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) que se está celebrando esta semana en Valladolid.

Os dejamos los datos de la comunicación a continuación.